Medicina y Neurocirugía

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EVOLUCIÓN DE LA MEDICINA

La Medicina no es más que una forma de la Ciencia, a la que se ha llegado por las peculiares características sociales, culturales y científicas en las que se ha desenvuelto el ser humano. Los condicionamientos y el momento en que ellos actúan, para ayudar a la generación y progreso de la ciencia médica, estuvieron dominados por la lucha contra el dolor y la muerte desde el comienzo de nuestra especie. El dolor representaría el primer problema y el de más acuciante solución para un hombre primitivo que, con posterioridad y ante el progreso de su dimensión humana, se cuestionaría el por qué y el a dónde de su existencia, tratando de oponerse al proceso natural que más aterra a la Humanidad: La Muerte.

Quizás sea así como queda configurada la más larga etapa de la Historia de la Medicina, de la que no disponemos de información escrita porque aún no se había inventado la escritura. Durante ella, como afirma Lopez Piñero (1973), la Medicina representa una forma de conocimiento que, junto al intento de dar solución física a los grandes retos antes anotados, recurre a elementos mágico-religiosos, para conseguir explicar lo que resultaba incomprensible a la mente de aquellos humanos; satisfaciendo, al mismo tiempo y en muchos casos, una necesidad espiritual. De esta manera y, como indica el citado autor, es como se llega a fechas de 3.000 a 2.000 años a. C., en las que el Código de Hammurabi y el Papiro de Edwin nos hablan de problemas quirúrgicos, diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, es decir, de una Medicina totalmente actualizada según el patrón que de ella tenemos en el momento presente.

En contraste con este concepto mágico-religioso de la Enfermedad y de la Medicina, la gran aportación de la Grecia Clásica al patrón de la Medicina Científica Occidental que poseemos fue que los temas médicos se comienzan a esbozar con un criterio pragmático. En este momento es cuando la Medicina surge como un ente que toma tres direcciones fundamentales:

La Morfológica, representada por la Anatomía descriptiva, la gran contribución de la Medicina Helenística.
La Funcional que, encuadrada en un concepto dinámico de la Anatomía, según Laín Entralgo (1982), se corresponde con la Fisiología, Psicología y Sociología.
La Patológica donde ya no hay vestigio alguno de la antigua mentalidad mágica y el Empirismo es sustituido por una actitud racional. La enfermedad es, a partir de este momento, consecuencia de desequilibrios entre agentes externos o internos de distinta naturaleza, pero no divinos.

La evolución de la Ciencia Médica apenas se modifica a partir de este período, ni tampoco durante el largo lapsus de tiempo que abarca la Edad Media, ya que, durante ella y de forma básica, lo acontecido en esta parcela del saber se reduce a una acomodación de la tradición griega a las tres culturas que durante este período se suceden en Europa: La Bizantina, la Islámica y la de la Europa Occidental.

Llegamos así en este recorrido a grandes saltos por la Historia de la Humanidad al siglo XV que, con el Renacimiento, hace surgir la etapa de esplendor en el saber científico y en la Medicina. En este momento la Medicina se ensancha en las tres direcciones básicas antes anotadas y heredadas de la cultura griega: la Anatomía, la Fisiología y la Patología.

La Anatomía crece, en gran manera gracias a la introducción de la práctica de la disección de cadáveres, hacia el siglo XVI, teniendo como figura central a Andrés Vesalio, quien en 1553 publica su «De Humani Corporis Fabrica», dando expresión a dos principios fundamentales de la investigación anatómica: mantener una visión casi siempre unitaria de la descripción anatómica e incorporar la iconografía a esta investigación.

La Fisiología, cuya figura no se puede deslindar aún de la del anatómico, puesto que ambos saberes son practicados por las mismas personas en casi todos los casos, tiene su punto de partida en la obra de Willians Harvey, con el descubrimiento de la circulación mayor.

La Patología se desarrolla mediante la práctica de autopsias con intención anatomopatológica. La obra de Paracelso formula una visión dinámica del cuerpo humano y de sus enfermedades y el concepto de especie morbosa es formulado por Thomas Sydenhan. Contribuyen al inicio de la base metodológica de la Nosología moderna o, lo que es lo mismo, a una tipificación de las enfermedades obtenida por inducción a partir de la experiencia clínica.

En los tres siglos siguientes, primero con la Escuela de Padua y sucesores de Vesalio, y posteriormente con la contribución de países como Inglaterra, Francia y Dinamarca, que fueron grandes potencias en la investigación anatómica, se puede decir que el conocimiento del cuerpo humano queda casi totalmente perfilado en su aspecto macroscópico y está iniciado en el microscópico, con el advenimiento de este nuevo proceder de estudio que aparece alrededor de 1610.

También la Fisiología y la Patología se renuevan. La primera, ya de forma pragmática o imaginativa, intenta concebir la actividad del cuerpo humano como un modelo mecánico, mientras que la segunda, basándose en los mismos principios, es por tanto fundamentalmente mecanicista.

Hemos analizado, a vista de pájaro, los grandes derroteros por donde discurre el avance científico de la Medicina, para situarnos con rapidez en el siglo XIX al que corresponde el momento del despliegue de la Medicina Contemporánea.

En este siglo XIX, siguiendo los tres canales esenciales, ya expuestos, por donde discurre la Ciencia Médica, se trazan las líneas básicas que servirán a su progreso y nos explican la multiplicidad de sus respectivos conocimientos que acontecen de forma casi fulminante. Hay que destacar la aparición de la noción de tejido (Bichat) y la concepción celular del organismo (Virchow). En clave clínica, según Laín Entralgo (1982), son tres las mentalidades que se distinguen:

La anatomoclínica, que basa todo su saber en la lesión anatomopatológica.
La fisiopatológica que, con la escuela alemana al frente, aspira a reducir la enfermedad a un proceso de tipo físico o químico.
La etiopatogénica que se forma en torno a la Bacteriología y a la doctrina del origen microbiano de la enfermedad.

Pero, si importante ha sido para la Medicina, en su dimensión científica, el siglo XIX, también lo fue en la metodología de su estructuración y esto es lo que a nosotros más nos interesa en este momento, porque lo que perseguimos es encontrar el concepto científico de la Neurocirugía.

La especialización, fruto de la cual surge la Neurocirugía como área circunscrita del saber humano, es consecuencia, en su dimensión científica, de dos tipos de procesos que recoge García Ballester (1978) y anteriormente fueron expresados por Rosen (1944): acercamiento y segmentación. Con el primero, o de acercamiento, se actuaría como consecuencia de la acumulación de saber sobre un determinado tema, que llega a ser de tal magnitud que resulta imposible su dominio integral por una misma persona. En virtud del segundo, o de segmentación, a la inversa del anterior, se constituye un nuevo campo de actividad científica por el cultivo de una parcela de esta Ciencia que se encuentra entre otras dos.

Para el que esté habituado al microscopio quirúrgico, podríamos hacer el símil del proceso de zoom y enfoque: acerca y segmenta el campo, haciendo desaparecer parte de él, pero dándonos la única oportunidad de poder dominar con la visión esa zona de interés.

LA MEDICINA COMO CIENCIA

Avicena expresó que la Medicina era una «… ciencia por la que se conocen las disposiciones del cuerpo humano, en tanto que goza o pierde la salud, con el fin de que la salud habida se conserve, y la perdida se recupere».

Podríamos decir con él que la Medicina es una Ciencia que cumple los criterios de objetividad, generalidad, método y certeza de otras ciencias, constituyendo sus saberes la suma de conocimientos necesarios para la prevención y curación del hombre enfermo.

Si queremos aquilatar aún más esta definición, la Medicina es una Ciencia que estudia la enfermedad y el «enfermar» de cualquier individuo.

El «enfermar» supone, efectivamente, aplicarle a la enfermedad un carácter activo, dinámico. Esto implica llegar al primer concepto básico de que la enfermedad no es algo pasivo, sobrepuesto a la naturaleza enferma, sino algo que «se hace». Significa alcanzar el convencimiento de que la enfermedad es proceso, es reacción y, por ello, inseparable del organismo que enferma. Que no existen enfermedades sino enfermos, ni enfermedad sin enfermo, es precisamente aceptar que el enfermo hace su propia enfermedad.

CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Dentro de la Patología General habrán de incluirse, por una parte, los conceptos generales de la enfermedad o Nosonomía, la Etiología o estudio de la causa que determina la aparición de la enfermedad, la Fisiopatología o estudio de los mecanismos patogénicos que determinan la producción de la lesión, la Semiología, que estudia las manifestaciones o señales que nos alertan sobre la existencia de la enfermedad y, finalmente, la Propedeútica Clínica, que se ocupa de la interpretación de esas señales, los signos y los síntomas, estudiando además, teórica y prácticamente, los medios y métodos de recogerlos o, lo que es lo mismo, la exploración clínica e instrumental.

En primer lugar, hemos de referirnos al Concepto General de Enfermedad. Podríamos definir la enfermedad como un estado de pérdida de salud o desviación de la normalidad. Esto implica la necesidad previa de establecer en qué consiste la normalidad, definir el estado de salud; lo que, evidentemente, no resulta tarea fácil puesto que la salud puede contemplarse a partir de muy variados criterios y, de cada definición de salud, derivará, naturalmente, un concepto correlativo del estado de enfermedad.

CONCEPTO DE SALUD

En relación con el concepto de salud es necesario tener en cuenta dos nociones previas importantes:

La primera de ellas es que resulta muy problemático establecer el criterio de normalidad absoluta o salud perfecta, en función de su difícil medición y, consecuentemente, de su difícil definición. Por ello, es necesario establecer otro concepto de normalidad relativa o buena salud, cuyo grado es posible evidenciar según se acerque más o menos a la normalidad absoluta.

La segunda noción que debemos recordar es la posibilidad de poder considerar válida, en cierto modo, la frase de Grote: «Cada individuo tiene su normalidad» y, en este sentido, existe normalidad cuando el hombre se corresponde a sí mismo.

Así pues, el concepto de salud podría considerarse desde un criterio puramente subjetivo que sólo puede medir el propio sujeto. La salud consistiría en una sensación genérica de bienestar. Pero es obvio que, si bien esta sensación genérica de bienestar ha de formar parte del estado de buena salud, no es menos cierto que, a veces, coexisten lesiones orgánicas demostrables, incluso muy graves, sin que en este caso podamos, lógicamente, admitir la normalidad.

De otra parte, el criterio puramente clínico, basado en la ausencia de signos patológicos, resultará igualmente inaceptable; ya que determinados estados patológicos sólo podrían ser puestos de manifiesto recurriendo a las pruebas funcionales. Mediante éstas obtendríamos otro criterio para la determinación de la normalidad,, que quizás sea más satisfactorio que los anteriores, basado en el rendimiento fisiológico con el que intentamos ver si el individuo entra dentro de la «norma funcional» establecida, tras mediciones estadísticas o deducciones fisiológicas experimentales.

Además de estos criterios, para considerar a un individuo sano, es necesario también que observe una conducta normal. Si bien, hay que atenerse a un criterio amplio, ya que el concepto de normalidad psíquica varía a lo largo de las épocas y es difícil de precisar.

Así pues, ninguno de estos criterios aislados es capaz, por sí solo, de completar el concepto de salud. Por ello, las orientaciones de la Patología General nos hacen adoptar un criterio rotatorio o circular de la salud, considerando que la unidad biológica total (unidad psíquico-física) está compuesta por un conjunto de estratos biológicos, cuyo perfecto engranaje origina la normalidad. Esquemáticamente, estos ciclos serían de índole morfológica, bioquímica, funcional y psicógena.

Tras revisar estos conceptos de salud, podemos afirmar que la enfermedad se explicaría por la perturbación de uno de estos ciclos biológicos que constituyen la totalidad vital, origen de la afectación de los demás. En consecuencia, se llegaría a definir la enfermedad como el conjunto de todos aquellos trastornos que afectan a la unidad psicofísica del hombre y que serían consecuencia de la afectación de alguno de los estratos biológicos, pudiendo ser o no objetivable.

La persona, por otra parte, interpreta la enfermedad como algo propio, que le afecta, y ante la que toma una actitud. De ahí, que la inteligencia y la libertad del ser humano influyan en sus manifestaciones sintomáticas. Además, al ser un cambio vital en el sujeto que la padece, hace que no existan enfermedades orgánicas y psíquicas, sino que siempre haya participación de ambas.

COMPONENTES DE LA ENFERMEDAD

A) Etiología.- Puesto que la enfermedad es un cambio vital en el sujeto que la padece, cabe preguntarse la razón por la que surge este cambio, cuál o cuáles son las causas. Esta respuesta nos la ha de dar la Etiología.
La Patología Galénica, dio una respuesta que podríamos seguir considerando válida, aunque insuficiente. La actuación de una causa externa o procatártica sobre una especial susceptibilidad del sujeto (causa interna o dispositiva), da lugar a una alteración morfológica-funcional del cuerpo (causa inmediata, conjunta o continente).

Decíamos que la respuesta anterior era sólo válida en parte. Pues bien, ello se explica en función de que el criterio de que los agentes endógenos son también causa de enfermedad (causa etiológica) es completamente aceptado y, aunque para algunos autores se incluirían dentro de la Patogenia, la separación entre Etiología y Patogenia sólo existe desde el punto de vista didáctico.

Por otra parte, aceptando la teoría de la concatenación de las causas, esta discusión desaparece: las causas son siempre varias, aunque dentro de esta «constelación etiológica» se suele destacar siempre un agente etiológico principal o motivo efectivo, si bien a veces no aparece de forma clara. Estas causas, en otra terminología, serían los factores predisponentes, desencadenantes, agravantes, etc.

Además, hay que recordar con Galeno que fuera del cuerpo puede haber causas de enfermedad o efectos de la enfermedad, pero no enfermedad. Lo que quiere decir que, para que la enfermedad se instaure, es preciso que el agente etiológico recaiga sobre un «terreno» adecuado, que incida en una situación vital determinada del hombre, a la que Laín ha llamado situación causal.

En este apartado de las causas generales de enfermedad han de incluirse, en primer lugar, los condicionamientos individuales como constitución y herencia, los agentes externos de tipo físico, químico, infeccioso, neoplásico, nutricional, etc. Debe resaltarse la importancia que la patología yatrogénica está adquiriendo en la actualidad. Por último, deben incluirse aquí las alteraciones de los mecanismos de defensa, tanto específicos como inespecíficos.
B) Fisiopatología.- La Fisiopatología nos refiere cómo la enfermedad se desarrolla. La interacción de todos los agentes etiológicos y la reacción del organismo ponen en marcha un proceso que altera las relaciones normales entre células y grupos de células, con perturbación de los mecanismos de comportamiento habitual. La Fisiopatología, por su parte, nos explica el mecanismo de acción de los agentes etiológicos y cómo el organismo reacciona ante ellos, para, de esa forma, originarse un estado morboso. Además, tiene una importancia fundamental e invade todos los campos de la especialidad, pues hay que tener presente que la mayoría de los tratamientos que hacemos son fisiopatológicos y no etiológicos.

C) Semiología – Propedéutica.- La Semiología y Semiótica se ocupa del estudio de los síntomas y signos de las enfermedades, es decir, de la forma de manifestarse o exteriorizarse las alteraciones patológicas. El signo, como dato objetivo que, directa o indirectamente, señala la existencia de una determinada alteración. El síntoma, trastorno subjetivo que el enfermo percibe y que es una realización somato-psíquica del estado de enfermedad. La serie de signos y síntomas, que coexisten en el enfermo y son expresión de un estado morboso conjunto, constituye el Síndrome.
La Propedeútica Clínica o Semiotecnia es el conjunto ordenado de procedimientos y métodos de que nos valemos para obtener los signos y los síntomas y, con ellos, elaborar el diagnóstico, entendido como una hipótesis de trabajo que hay que perfeccionar durante la observación y asistencia al enfermo.
D) Diagnóstico.- La tarea de establecer el diagnóstico estriba en el empleo técnico del saber y la capacidad del médico como individuo. El saber está supeditado al estudio. La capacidad es, en cierto modo, inherente a la personalidad individual y eleva nuestra disciplina al rango de «arte de curar».

En la Medicina, como ciencia del conocimiento y apreciación de las enfermedades, todo diagnóstico se funda en una tradición y en la metódica valoración, subjetivamente matizada, de los síntomas. Por eso, junto al concienzudo uso de los métodos de exploración, la comprensión intuitiva del cuadro morboso íntegro es algo esencial que sólo, hasta cierto punto, puede aprenderse.

LA ESPECIALIZACIÓN

La Especialidad es un fenómeno general de la Ciencia que va surgiendo a medida que el caudal de conocimientos aumenta. Cuando esto ocurre, ni siquiera los genios pueden dominarlo todo y se impone una articulación del saber. Bien es verdad que esto surge, generalmente, por imperativo técnico, pues para el progreso de cada parcela científica se requiere el dominio de determinados medios técnicos que presuponen una especialización. La Ciencia no se fragmenta en Especialidades, pero sus medios técnicos la obligan a ello.

Es en el siglo XIX cuando adquiere este fenómeno carta de naturaleza y cuando se produce la brillante eclosión del progreso científico, gracias a la especialización. Pero aquello tenía un precio e iba a surgir una pléyade de científicos, sin par hasta entonces: aquellos hombres que Ortega calificaba de «sabios ignorantes», hombres particularmente sabios en una pequeñísima parcela del universo y totalmente ignorantes de lo demás y que, además, podían tener como actitud válida el desentenderse de todo lo que escapaba a su minúscula parcela.

La Medicina también ha sufrido y experimentado el proceso de la especialización y es fiel indicador del progreso científico, pues de todas las ciencias toma conocimientos y a todas aporta. Pero en ella la especialización tiene matices peculiares, pues no cabe una simple compartimentalización, ya que su objeto, el hombre sano o enfermo, no se puede desarticular. El hombre enferma como un todo. Los grandes fenómenos fisiopatológicos: la inflamación, el mecanismo del dolor, la acción farmacológica de las drogas, etc. son iguales en todos los ámbitos. Las repercusiones de las partes sobre el todo son la regla. Por tanto, no cabe aplicar en Medicina el concepto simple de fragmentación o parcelación. El especialista médico ha de poseer primero un conocimiento básico en Medicina, que conozca y comprenda el todo humano. Después, al no poder dominar toda la praxis tecnológica, se polarizará en un campo concreto según sus aficiones y aptitudes. Por ello la especialización en Medicina es, en su origen, básicamente tecnológica y, por ende, los límites entre las Especialidades no son rígidos, sino por el contrario muy elásticos y siempre marcados por el progreso tecnológico.

EXPANSIÓN Y VISIÓN DE CONJUNTO

La Medicina nace por la preocupación del hombre por comprender la enfermedad. Desde la etapa mágico-religiosa hasta llegar a la situación actual, ha debido producirse una evolución paralela en todas las Ciencias relacionadas con la interacción del hombre con la realidad externa y con el hombre mismo, hasta llegar a los momentos actuales, difíciles y delicados por la excesiva especialización y la atomización del saber científico. El destinatario de la Medicina ya no es solamente el hombre enfermo entendido como individualidad, sino formando parte de un colectivo o comunidad de ciudadanos (Sociología de la Ciencia).

El conocimiento científico es, por otro lado, fruto de la metodología científica junto con el proceso científico generador de nuevas ideas y conocimientos. El gran avance de las Ciencias hace que, en el método experimental, base de la metodología científica, se combinen planteamientos inductivos (Ciencias Fácticas) y planteamientos deductivos (Ciencias Formales).

La atomización actual del saber y la superespecialización se enfrentan con el antiguo ideal del hombre de la unidad del saber. La superespecialización está sin embargo en pleno auge y, de manera clara, nos muestra día a día los aspectos positivos. Las nuevas doctrinas pedagógicas, al fomentar la enseñanza integrada, están potenciando el desarrollo de las especialidades médicas.

Por todo ello, podemos decir que la Medicina es:

Ciencia dentro del conjunto de las ciencias, pues participa, en parcelas más o menos grandes, de otras ciencias.

Ciencia Fáctica, puesto que su método científico es el método experimental en el que se emplean indistintamente planteamientos inductivos y deductivos, por lo que en la actual metodología científica es imposible marginar cualquiera de las dos metodologías.

Ciencia Tecnológica. Esta terminología parece que termina con la división entre las ciencias puras y las ciencias aplicadas, puesto que el destinatario de ambas es el hombre enfermo y ambas se estimulan recíprocamente.

Ciencia Psicológica. El hombre además de soma es espíritu y, por lo tanto, en la relación médico-enfermo son importantes:
a) Comprensión, sentido común, imaginación, etc.

b) Poseer destrezas y habilidades en grado más o menos importante de acuerdo con la Especialidad practicada.